Naam (*)

Bedrijfsnaam

Adres (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

E-mailadres (*)

Soort donatie (*) Soort donatie (*) Lidmaatschap Club van 100 Jaarlijkse particuliere donatie Eenmalige particuliere donatie Eenmalige zakelijke donatie

Gewenst bedrag bij lidmaatschap Club van 100 Gewenst bedrag bij lidmaatschap Club van 100 € 100,- € 250,- € 500,-

Gewenst bedrag bij eenmalige zakelijk/particuliere donatie

Opmerkingen (*)

Toestemming (*) Toestemming (*) Ik geef MTD Spirit toestemming om tot wederopzegging jaarlijks een factuur te sturen voor het door mij aangegeven bedrag (geldt niet voor eenmalige donaties)